法人のお客様 修理のお申し込み

修理先のお客様情報

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FAX番号 - - (半角)
携帯・その他 - - (半角)
代理人電話番号 - - (半角)
代理人続柄
製品名必須 ※不明の場合は「その他」を選択
※不明の場合は現地調査が必要となり、調査費用が発生いたします。
品名型式必須 ※不明の場合は「フメイ」を記入
※不明の場合は現地調査が必要となり、調査費用が発生いたします。
案件No.

「製品名」にて浴室・厨房品を選択の場合はご記入お願いいたします。

設置年月必須 ※日は1日が自動でセットされます。
使用開始年月 ※日は1日が自動でセットされます。
依頼内容必須 (全角100文字以内でご記入ください)
ご要望・その他
(全角100文字以内でご記入ください)

依頼元様情報

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依頼元会社名必須 (全角)
依頼元支店・営業所・部署名 (全角)
依頼元郵便番号必須 (半角・ハイフン無し)
依頼元ご住所必須
都道府県(全角)
市区町村(全角)
地域(全角)
番地(全角)
アパート・マンション等建物名(全角)
依頼元案件No.必須
依頼元電話番号必須 - - (半角) ※固定・携帯いづれかを入力してください。
依頼元FAX番号 - - (半角)
依頼元メールアドレス必須 @ (半角)
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依頼元担当者名必須
有償時請求先必須

ご請求先情報

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請求先ご担当者名 (全角)
請求先郵便番号必須 (半角・ハイフン無し)
請求先ご住所必須
都道府県(全角)
市区町村(全角)
地域(全角)
番地(全角)
アパート・マンション(全角)
請求先電話番号必須 - - (半角) ※固定・携帯いづれかを入力してください。
請求先FAX番号 - - (半角)
備考ご要望・その他
(全角100文字以内でご記入ください)