法人のお客様　修理のお申し込み

修理先のお客様情報

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市区町村（全角）
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アパート・マンション等建物名（全角）
電話番号必須 - - （半角）※固定・携帯いづれかを入力してください。
FAX番号 - - （半角）
携帯・その他 - - （半角）
代理人電話番号 - - （半角）
代理人続柄
製品名必須 ※不明の場合は「その他」を選択
※不明の場合は現地調査が必要となり、調査費用が発生いたします。
品名型式必須 ※不明の場合は「フメイ」を記入
※不明の場合は現地調査が必要となり、調査費用が発生いたします。
案件No.

「製品名」にて浴室・厨房品を選択の場合はご記入お願いいたします。
設置年月必須 年月 ※日は1日が自動でセットされます。
使用開始年月 年月 ※日は1日が自動でセットされます。
依頼内容必須 （全角100文字以内でご記入ください）
ご要望・その他
 （全角100文字以内でご記入ください）

依頼元様情報

依頼元区分必須
依頼元会社名必須 （全角）
依頼元支店・営業所・部署名 （全角）
依頼元郵便番号必須 （半角・ハイフン無し）
依頼元ご住所必須
都道府県（全角）
市区町村（全角）
地域（全角）
番地（全角）
アパート・マンション等建物名（全角）
依頼元案件No.必須 　　※ご不明の場合は“0”を5つ入力してください。
依頼元電話番号必須 - - （半角） ※固定・携帯いづれかを入力してください。
依頼元FAX番号 - - （半角）
依頼元メールアドレス必須 @ （半角）
※ｇmailで依頼された方に受付の返信メールが届かない事象が発生しております。お手数ですがgmail以外でのアドレス入力のご協力お願い致します。早期解消に努める所存です。
（▼確認のため再入力）
@ （半角）
依頼元担当者名必須
有償時請求先必須

ご請求先情報

請求先名必須 （全角）
請求先ご担当者名 （全角）
請求先郵便番号必須 （半角・ハイフン無し）
請求先ご住所必須
都道府県（全角）
市区町村（全角）
地域（全角）
番地（全角）
アパート・マンション（全角）
請求先電話番号必須 - - （半角） ※固定・携帯いづれかを入力してください。
請求先FAX番号 - - （半角）
備考ご要望・その他
 （全角100文字以内でご記入ください）

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