個人のお客様　修理のお申し込み

必須で表示されている項目は入力必須事項です。お手数ですが必ずご入力ください。

お名前（漢字）必須
お名前（カナ）必須
郵便番号必須 （半角・ハイフン無し）
ご住所必須
都道府県（全角）
市区町村（全角）
地域（全角）
番地（全角）
アパート・マンション（全角）
電話番号必須 - - （半角） ※固定・携帯いづれかを入力してください。
FAX - - （半角）
携帯・その他 - - （半角）
メールアドレス必須 @ （半角）
※ｇmailで依頼された方に受付の返信メールが届かない事象が発生しております。お手数ですがgmail以外でのアドレス入力のご協力お願い致します。早期解消に努める所存です
（▼確認のため再入力）
@ （半角）
代理人電話番号 - - （半角）
代理人続柄
製品名必須 ※不明の場合は「その他」を選択
※不明の場合は現地調査が必要となり、調査費用が発生いたします。
品名型式必須 （全角・ハイフン無し）
※不明の場合は「フメイ」を記入
※不明の場合は現地調査が必要となり、調査費用が発生いたします。
案件No.

「製品名」にて浴室・厨房品を選択の場合はご記入お願いいたします。
設置年月 年 月 ※日付が自動でセットされます
使用開始年月 年月 ※日付が自動でセットされます
依頼内容必須 （全角100文字以内でご記入ください）
備考ご要望・その他
 （全角100文字以内でご記入ください）

Supportお客様サポート